Przypadek 31-2007: Człowiek z bólem brzucha i podwyższoną kreatyniną

W ewidencji przypadku 41-letniego mężczyzny z ostrą niewydolnością nerek, omówionego przez Rabba i Colvina (wydanie z 11 października), biopsja nerki ujawniła zmiany, które dyskutanci przypisują niesteroidowym lekom przeciwzapalnym w związku z odwodnieniem. Jednak kilka obserwacji pozostaje niewyjaśnionych: po pierwsze, mała liczba płytek krwi; po drugie, zwiększone poziomy dehydrogenazy mleczanowej w surowicy; i po trzecie, silny ból brzucha. Należy zauważyć, że pacjent był gościem z Europy Zachodniej. Ważną diagnostyką różnicową ostrej niewydolności nerek w Europie jest epidemia nefropatii spowodowana zakażeniem wirusem Puumala. Cechą charakterystyczną tej choroby jest jej ostry początek z dreszczami, gorączką i złym samopoczuciem oraz ból brzucha; pacjenci zazwyczaj mają małopłytkowość i podwyższenie poziomu dehydrogenazy mleczanowej w połączeniu z podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy.2 Białkomocz jest przejściowy i może być w zakresie nerczycowym.3 Zmiany histologiczne są niespecyficzne i obejmują cechy śródmiąższowego zapalenia nerek i łagodnych zmian histopatologicznych kłębuszków.4. przebieg kliniczny jest łagodny, z całkowitym spontanicznym wyleczeniem w prawie wszystkich przypadkach. Historia pacjenta opisana w rekordzie przypadku jest bardzo zgodna z zakażeniem wirusem Puumala; Testy serologiczne byłyby pomocne w potwierdzeniu lub wykluczeniu diagnozy.
Christian S. Haas, MD
University Hospital Tuebingen, 72076 Tuebingen, Niemcy
com
4 Referencje1. Akta Case of Massachusetts General Hospital (Case 31-2007). N Engl J Med 2007; 357: 1531-1541
Full Text Web of Science Medline
2. Settergren B. Kliniczne aspekty epidemii nefropatii (zakażenie wirusem Puumala) w Europie: przegląd. Scand J Infect Dis 2000; 32: 125-132
Crossref Web of Science Medline
3. Ala-Houhala I, Koskinen M, Ahola T, i in. Zwiększona przepuszczalność kłębuszków u pacjentów z epidemią nefropatii spowodowaną hantawirusem Puumala. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 246-252
Crossref Web of Science Medline
4. Mustonen J, Helin H, Pietila K i in. Wyniki biopsji nerkowych i korelacje kliniczno-patologiczne w epidemii nefropatii. Clin Nephrol 1994; 41: 121-126
Web of Science Medline
Pouczająca dyskusja na temat zapisu przypadku przez Rabba i Colvina podkreśla niedostatki obecnych technik wczesnego diagnozowania ostrego uszkodzenia nerek, ale nie podkreśla ostatnich postępów w biomarkerach moczu. Nasza grupa i inni odkryli, że białka pochodzące z uszkodzonego nefronu mogą stanowić najlepsze wczesne biomarkery ostrego uszkodzenia nerek u ludzi. Neutrofilowa lipokalina związana z żelatyną (NGAL) jest szybko wydzielana w moczu w odpowiedzi na niedokrwienie, nefrotoksyny i kłębuszkowe zapalenie nerek, ale nie w odpowiedzi na niewydolność kory nadnerczy spowodowaną wyczerpaniem objętości. Jego pojawienie się w moczu oznacza początek wczesnego ostrego uszkodzenia nerek z dramatyczną przewidywalnością.1,2 Podobnie, interleukina-18 i cząsteczka uszkodzenia kości nerkowej (KIM-1) uwalniana do moczu w szybkiej odpowiedzi na niedokrwienie, ale nie biomarkery zbliżającego się ostrego uszkodzenia nerek, a także przewidują niekorzystne wyniki. Bardzo ważne jest, że wiele zamieszania wokół wczesnego rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek i jego przyczyny jest eliminowane przez reakcję adaptacyjną samej zestresowanej nerki. Platformy kliniczne do szybkiego pomiaru tych nowych biomarkerów są bardzo bliskie walidacji.
Prasad Devarajan, MD
Szpital Dziecięcy w Cincinnati, Cincinnati, OH 45229
prasad. org
Chirag Parikh, MD, Ph.D.
Yale University, New Haven, CT 06520
Dr med. Jonathan Barasch, Ph.D.
Columbia University, New York, NY 10032
Drs. Devarajan i Barasch podają, że firma Abbott Diagnostics podpisała umowę licencyjną z Cincinnati Children s Hospital i Columbia University dotyczącą opracowania NGAL w moczu jako biomarkera ostrej niewydolności nerek. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
4 Referencje1. Mishra J, Dent C, Tarabishi R, i in. Neutrofilowa lipokalina związana z żelatyną (NGAL) jako biomarker do ostrego uszkodzenia nerek po operacjach kardiochirurgicznych. Lancet 2005; 365: 1231-1238
Crossref Web of Science Medline
2. Brunner HI, Mueller M, Rutherford C, i in. Lipocalina związana z żelatyną związaną z neutrofilem jako biomarkerem zapalenia nerek w toczniu rumieniowatym układowym u dzieci. Arthritis Rheum 2006; 54: 2577-2584
Crossref Web of Science Medline
3. Parikh CR, Abraham E, Ancukiewicz M, Edelstein CL. IL-18 w moczu jest wczesnym wskaźnikiem diagnostycznym ostrego uszkodzenia nerek i przewiduje śmiertelność na oddziale intensywnej terapii. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3046-3052
Crossref Web of Science Medline
4. Liangos O, Perianayagam MC, Vaidya VS, i in. Aktywność N-acetylo-beta- (D) -glukozaminidazy w moczu i poziom cząsteczki nerki są związane z niekorzystnymi wynikami w ostrej niewydolności nerek. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 904-912
Crossref Web of Science Medline
Alternatywną analizą tego przypadku może być ostre zapalenie trzustki jako choroba początkowa, która będzie uwzględniać ból brzucha, nudności, wymioty i podwyższoną lipazę. Mogło to spowodować odwodnienie i, z kolei, zakrzepicę żył nerkowych, która jest ogólnie związana z wyraźnym białkomoczem i podwyższeniem D-dimeru. Mogła nastąpić ostra niewydolność nerek z martwicą cewkową. Tomografia komputerowa lub obrazowanie rezonansu magnetycznego brzucha pomogłyby w tej diagnozie. Zakrzepica żył nerkowych może stopniowo reanalizować się bez leczenia, co prowadzi do przywrócenia czynności nerek.
Francis J. Kleeman, MD
Centrum Medyczne w Południowej Maine, Biddeford, ME 04005
Odpowiedź
Dyskutanci odpowiadają: Haas stwarza możliwość, że przyczyną tego zespołu był hantawirus, wirus Puumala. Hantawirus był jednym z czynników etiologicznych omawianych jako zdolny do wywoływania bólu brzucha u pacjenta, niskiej liczby płytek krwi, krwiomoczu i białkomoczu, w szczególności dlatego, że pacjent był podróżnikiem z Europy Zachodniej, chociaż nie mamy dowodów na kontakt z gryzoniami. Biopsja nerki wykazała ognisko krwotoczne i stosunkowo rzadki naciek zapalny, co jest zgodne z tą diagnozą, ale z pewnością nie jest specyficzne. Nie wykonano testów serologicznych na hantawirusy.
Devarajan i jego współpracownicy stwierdzili, że dyskusja dotycząca klinicznej diagnostyki różnicowej nie uwidacznia ostatnich postępów w biomarkerach moczu. Zgadzamy się, że jest to ważny temat, a dyskusja podkreśla niedawny rozwój nowych biomarkerów moczu i zawiera odniesienia do niektórych tych samych biomarkerów, o których rozmawiają Jednak na tym etapie, na podstawie dostępnych danych, przedwczesne jest zastąpienie mikroskopii moczowej lub innych powszechny
[patrz też: przychodnia nasze zdrowie, apteka internetowa kraków, bimbrownia allegro ]

Powiązane tematy z artykułem: apteka internetowa kraków bimbrownia allegro przychodnia nasze zdrowie